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Avant l’épidémie, nous avions le temps des réformes inachevées, pendant le confinement, le temps des réformes suspendues, et après le COVID 19, le temps des réformes nouvelles…  

Le Président de la République a déclaré qu’après cette épidémie “plus rien ne serait comme avant” et qu’il fallait réformer le système hospitalier, les choix antérieurs seraient remis en cause… Le Ministre de la santé, Olivier Véran à lui annoncé concernant la réforme hospitalière : “Nous n’avons été ni assez vite ni assez fort”.

Ségur de la santé, énième plan de sauvetage

Il nous annonçait que dans les prochaines semaines, nous aurions le “Ségur de la santé”. Pour celles et ceux qui ne le savent pas, le Ministère de la Santé est installé avenue de Ségur, à Paris, pas très loin de la rue de Grenelle… 

La réforme à venir, ce plan de sauvetage de l’hôpital public ne sera que le 25ème depuis quelques décennies, à comparer au mythe de Sisyphe, changement qui ne produit guère d’évolution malgré la multiplication des lois et règlements qui déterminent le fonctionnement du système. 

Mais pour comprendre les enjeux de cette réforme, il me semble nécessaire de rappeler quelques chiffres, ou les faits marquants de l’évolution du système sanitaire français et de l’Assurance Maladie. Il me semble, eu égard à la qualité et à l’efficacité de la gestion de la crise sanitaire, que le Ségur de la Santé  s’inscrira dans la logique des réformes antérieures, avec un thème premier celui de l’augmentation des ressources hospitalières, la croissance des salaires, au final un accroissement des charges de l’Assurance Maladie, avec un report sur les cotisations des salariés et des entreprises, alors que nous sommes le premier pays d’Europe en termes de prélèvements obligatoires ! 

Chère santé

Le premier impôt COVID vient d’être annoncé puisque la CRDS (que nous payons sur tous les revenus par un taux de 0,5% ) qui devait s’arrêter en 2024, sera prorogée jusqu’en 2033 !!! 

Les éléments et chiffres qui figurent dans cette analyse sont donnés par des économistes et  experts confirmés. 

Premier constat, la France est le pays d’Europe qui dépense le plus pour la santé : 11,4% de son P.I.B. contre 11,1% pour l’Allemagne et 11% pour la Suède.

En France, 78% des dépenses sont couvertes par les régimes d’assurance publics, le solde est à la charge des mutuelles et des particuliers. 

En Allemagne, l’assurance publique couvre 84% des charges de santé, le solde étant couvert par les assurances privées. En outre, la couverture sociale est plus avantageuse qu’en France avec une prise en charge à 100 %, régime dont bénéficient par ailleurs les départements du Bas Rhin, du Haut Rhin et de la Moselle.

Ce régime de couverture sociale ayant été instauré par le chancelier BISMARCK en 1883… Enfin, pour clore cette analyse comparative, chaque salarié allemand a le choix de sa caisse d’assurance maladie,  ces caisses  se font d’ailleurs concurrence… 

“Il faudra renverser la table”… 

En 2019, le déficit du système d’assurance sociale s’élevait à la somme de 5 milliards d’euros. Le déficit du système sur 2020, au titre de la “Dette COVID” sera de 41 milliards d’euros. Il faut prendre en compte enfin la dette sociale cumulée qui s’élève à 190 millions pour laquelle nous continuons à assurer le remboursement par les prélèvements de la CSG et de la CRDS. 

Il conviendra de nous expliquer où se trouvent les marges de manœuvre, comment l’Etat financera cette réforme, par un recours complémentaire à l’emprunt hypothéquant durablement les finances publiques.

Dans ces conditions,  il ne reste qu’un choix, remettre en cause le statut de l’hôpital public, sa bureaucratie et la centralisation du système. “Il faudra renverser la table”… 

L’hôpital public n’est plus adapté

Quelques éléments sont à considérer qui expliquent partiellement la crise hospitalière et ses difficultés, tout d’abord qu’on le veuille ou non, la réduction de la durée du travail qui s’est traduite par une augmentation des charges sans compensation, la croissance du secteur administratif.

A titre d’exemple, le taux de personnel non soignant dans les hôpitaux français, s’élève à 35% des effectifs, contre 25% en Allemagne ou aux Pays Bas. Autre facteur, la centralisation du système sous prétexte de la rationalité, en multipliant les structures de gestion  bureaucratique (ARH puis ARS, etc….) 

L’autonomie de gestion des établissements hospitaliers est devenue un leurre, l’hôpital se trouve enfermé dans un carcan et une rigidité réglementaire, au détriment de l’innovation de gestion.

Il convient enfin de réfléchir sur le système et l’organisation médicale qui relèvent fréquemment d’un système féodal, sans prise en compte des impératifs économiques.

L’analyse des coûts entre le secteur d’hospitalisation privée et le secteur public, montre des écarts significatifs qui se situent de 30 à 50% pour un même acte ou pathologie. Cette observation vaut aussi entre les différents établissements publics. Ces chiffres sont confirmés par les différentes études ou rapports (IGAS, Cour des comptes,…). En réponse à ces constats, on m’objectera l’éternel argument  de la primauté  et de la continuité du service public.

Quid du secteur privé ?

A titre d’exemple, la gestion des malades du COVID et l’accueil dans les services de réanimation, attestent de manière caricaturale, le défaut d’anticipation et de rationalité de la gestion de l’épidémie par les autorités publiques. 

Nous avons tous vu les reportages d’évacuation par avion vers l’Allemagne, l’Autriche, les TGV sanitaires… les bus obligés de rebrousser chemin, etc … 

Alors que certains hôpitaux étaient saturés, les services de réanimation des établissements privés étaient peu mobilisés. 

Nous avons eu les belles images de la mobilisation d’un hôpital militaire alors qu’à moins de cinquante kilomètres, il existait des lits de réanimation inoccupés dans le secteur privé. 

Le Ministre de la Santé avait réquisitionné l’ensemble des services de réanimation privés de France, donc soumis à facturation, coût de l’opération : 2 milliards d’euros pour l’Assurance Maladie.

Nécessaire réforme du système hospitalier

La réforme du système hospitalier implique une reconcentration sur les  missions de soins, et dans ce secteur, les prestations liées à l’hébergement peuvent parfaitement être externalisées pour un coût moindre et une qualité supérieure. 

L’hôpital doit rester ou redevenir une entreprise, soumise à certaines règles du marché, soumise à des ratios de gestion, soumise au contrôle et à la qualité des soins.

L’allocation de ressources doit s’effectuer selon une obligation de résultats et d’activité. Cette évolution ou cette révolution  bouleverse  la conception centralisatrice de l’Etat et des partenaires sociaux.. 

Il est interdit et politiquement incorrect de mettre en cause la gestion approximative d’un certain nombre d’établissements hospitaliers publics, en prenant comme exemple ceux de nos territoires qui accumulent année après année, déficits, crises pour des résultats discutables et des conditions d’hospitalisation d’un autre âge… qui affichent à l’analyse des ressources, des ratios d’encadrement largement supérieurs à ceux des établissements les plus importants de la métropole avec une activité comparable à celle d’hôpitaux de “seconde zone”…

Comme dans d’autres secteurs, prime la parole publique au détriment de l’intérêt général et de la réalité économique et sociale. 

Un système semi collectiviste autocentré

Pour compléter ce tableau, il faut mettre en exergue le mode de gestion,  le coût de gestion de l’Assurance Maladie, avec une mention particulière pour les régimes spéciaux. Pour évaluer la médiocrité de l’organisation et la gestion, il suffit de se reporter aux rapports officiels. Remettre en cause le système de l’Assurance Maladie, dans sa conception, son organisation et sa gestion, relève bien sûr de l’imposture politique au détriment de l’économie, des salariés, des entreprises, voire de la qualité des soins.

Certes, une réforme profonde et opérationnelle du système hospitalier, comme celui de l’Assurance Maladie, présente un risque politique majeur qu’aucune organisation ou pouvoir politique n’assurera. Après le Ségur de la Santé où nous aurons à imaginer la 26ème réforme du système qui ne fera que conforter un mode de gestion centralisé et bureaucratique au détriment de la médecine libérale et du secteur privé… au final, de la santé des populations. 

L’épidémie du COVID 19 n’a fait que révéler les dysfonctionnements majeurs d’un système semi collectiviste autocentré loin des besoins réels de la population. 

Dans l’attente du Ségur de la Santé, je vous conseille la citation de Pierre DAX qui disait que :

Mourir en bonne santé est le vœu le plus cher de tout bon vivant bien portant.

L’hôpital français en quelques chiffres.

En 2020, la France disposait avant la crise sanitaire de seulement 5000 lits de réanimation (25.000 en Allemagne, pour comparaison) plus 7200 lits de soins intensifs (mais sans appareil de ventilation artificielle). En 20 ans, 100.000 lits ont été fermés (soit 20%, en passant de plus de 500.000 à moins de 400.000 lits).

La répartition est de 246.000 lits dans le public, 56.000 dans le privé non lucratif ESPIC PSPH et 97.000 dans le privé lucratif.

Face à l’épidémie Covid19, pour renforcer les capacités de réanimation, en mars 2020, 2000 des 7200 lits de soins intensifs ont été équipés d’un respirateur, pris dans les blocs d’opérations du fait de l’arrêt des interventions programmées (seules les opérations urgentes sont assurées) ou dans les SAMU. Les respirateurs des salles de réveil post-opératoires sont également utilisés.

Répartition des 1.029 établissements publics de santé : 

– 31 centres hospitaliers régionaux/universitaires (CHR/CHU) 

– 558 centres hospitaliers (CH) 

– 92 centres hospitaliers spécialisés (CHS) 

– 348 hôpitaux locaux (HL)

La tren-taine de CHR/CHU rassemble plus du tiers (35 %) des effectifs de la fonction publique hospitalière, les CH près de la moitié (49 %) tandis que les CHS et les hôpitaux locaux ne comptent respectivement que 11 % et 5 % de ces effectifs.

Source : Syndicat National des Professionnels Infirmiers

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